Údaje o odpadu
Dodavatel odpadu – předávající osoba (původce, provozovatel zařízení nebo obchodník s odpady)	
Název:		
Sídlo:		
IČO:		
Provozovna (pokud je dodavatelem původce odpadu) nebo zařízení (pokud je dodavatelem oprávněná osoba) nebo Obchodník s odpady	
Název:		
Adresa:		
IČP/SO ORP/SOP / IČZ / IČOB:		IČZUJ:		
Katalogové číslo odpadu (kód):		Kategorie odpadu (N / O):		
Nebezpečné vlastnosti:		
ILNO přiložen	ANO / NE	Údaje nezbytné pro zpracování ILNO, pokud není přiložen ILNO		
Pro odpady sk. 19 uvést hmotnost skupin 20, 15 01 a 17 pokud jsou původem odpadu		
Další údaje o vlastnostech odpadu nezbytné pro ověření, zda je možné v příslušném zařízení s daným odpadem nakládat	
Přiloženy kopie protokolů o zkouškách a k nim kopie příslušných protokolů o odběru vzorků, pokud jsou zkoušky pro tento účel nezbytné?	ANO  /  NE		
Zpracoval:	
Jméno a příjmení:		Datum, podpis, razítko:	
Tel.			
E-mail			
dle přílohy č. 12 vyhl. č. 273/2021 Sb., o podrobnostech nakládání s odpady, v platném znění

Poznámky k vyplnění:
Příloha č. 12 vyhlášky č. 273/2021 Sb., o podrobnostech nakládání s odpady
Údaje o předávající osobě a odpadu a základní popis odpadu
Předávající osoba poskytne osobě provozující příslušné zařízení určené pro nakládání s odpady a obchodníkovi s odpady v případě jednorázové nebo první z řady dodávek následující písemné informace:
a) IČO, bylo-li přiděleno, obchodní firmu/název/jméno a příjmení osoby předávající odpad odpadu, identifikační číslo obchodníka s odpady, pokud je předávající osobou obchodník s odpady, identifikační číslo zařízení, ze kterého je odpad předáván, pokud je předávající osobou provozovatel zařízení, identifikační číslo provozovny, pokud je předávající osobou původce odpadu, název, adresu a identifikační číslo základní územní jednotky (dále jen „IČZUJ“) provozovny. V případě vzniku odpadu mimo provozovnu se uvede kód SO ORP / SOP z číselníků správních obvodů vydaných Českým statistickým úřadem podle místa vzniku odpadu a stručné označení činnosti, při které odpad vznikl, adresa a IČZUJ podle místa vzniku odpadu; v tomto případě se identifikační číslo provozovny a název provozovny neuvádí,
b) katalogové číslo odpadu, kategorie a v případě nebezpečného odpadu také údaje o jeho nebezpečných vlastnostech, a dále identifikační list nebezpečného odpadu, jeho kopii nebo údaje nezbytné pro zpracování identifikačního listu nebezpečného odpadu, a v případě odpadu skupiny 19 původem ze skupin 20 a 15 01 a 17 podle Katalogů odpadů rovněž údaj o tom, jaká hmotnost z předávaného odpadu je původem z každé z těchto skupin,
c) další údaje o vlastnostech odpadu v případech, kdy ověření specifických vlastností pro přijetí odpadu do zařízení vyžadují právní předpisy nebo povolení provozu zařízení, včetně kopií protokolů o zkouškách a k nim kopie příslušných protokolů o odběru vzorků, pokud jsou zkoušky pro tento účel nezbytné,
d) v případě odpadu katalogových čísel 16 11 01*, 16 11 03* a 16 11 05* musí být uveden údaj, zda obsahují azbest,
e) kopii osvědčení o vyloučení nebezpečných vlastností, pokud bylo pro daný odpad vydáno,
f) v případě, že je původcem odpadu fyzická osoba nepodnikající, poskytne při předání název obce, na jejímž území odpad vznikl.